Algoritmo terapeutico del linfoma follicolare recidivato refrattario

Il progetto, i cui responsabili scientifici sono il Prof. Luminari e il Dott. Loseto, riguarda la definizione di un algoritmo terapeutico per il paziente con Linfoma Follicolare (LF) recidivato/refrattario (R/R), dalla prima recidiva ai successivi eventi.

Il lavoro  si pone l’obiettivo di fare il punto della situazione attuale e fornire una prospettiva italiana per la gestione del paziente con LF R/R.

1. Profili di rischio del paziente R/R (trasformazione, POD24, etc)

   – Trasformazione:

– Importanza: Identificazione della trasformazione istologica del linfoma.

– Studi di riferimento: Kridel et al PLOS 2016; Kridel et al Blood 2017; Araf et al Leukemia 2018; Federico Lancet Haematology 2018.

– Discussione: Necessità di includere percentuali di trasformazione nei trial.

   – Multiple recidive:

– Studi di riferimento: Batlevi Blood Cancer Journal 2020; LEO CReWE Casulo Lancet Haematol 2022; SCHOLAR-5 Ghione Haematologica 2023.

– Concetto di “functional cure”: Pazienti che rimangono stabili per molti anni dopo una linea di trattamento.

   – Età/anzianità:

– Importanza dell’età: Fattore critico nel sequenziamento del trattamento.

– Studi di riferimento: Casulo Blood Adv 2021.

– Stratificazione del rischio clinico: FLIPI (Solal-Céligny et al. Blood 2004), FLIPI-2 (Federico et al. JCO 2009), PRIMA-PI (Bachy et al Blood 2018), FLEX (Mir et al Am J H 2020).

   – Stratificazione del rischio post-terapia:

– Risposta metabolica e molecolare alla PET: Dupuis JCO 2012; PRIMA Trotman JCO 2011; FOLL05 Luminari Ann Oncol 2014; Gallium Trotman Lancet Oncol 2018; FOLL12 Luminari JCO 2021; Guerra Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2024.

– Ruolo sperimentale della MRD: Del Giudice ASH ed 2021; Luminari JCO 2021; Pott JCO 2024.

2. Gestione del follow-up, approccio alla recidiva e indicazione al trattamento alla recidiva

   – Recidiva e tumor burden:

– Concetto di burden tumorale trasferito alla recidiva: Importanza della re-biopsia per identificare trasformazioni e valutare l’espressione di antigeni terapeutici (CD19/CD20).

– Discussione: Significato clinico del POD24 e importanza della re-biopsia (Casulo et al 2019; Cheah et al 2017).

   – Strategia watch and wait (W&W):

– Applicazione per pazienti con low tumor burden alla recidiva: Studi retrospettivi che supportano l’approccio W&W (Fujino T et al Cancer Med 2022).

   – Indicazioni al trattamento:

– Approccio clinico: Valutazione del trattamento immediato o monitoraggio attivo in base al burden tumorale e al rischio di trasformazione.

3. Seconda linea (comprensiva di trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, ASCT)

– Trattamento standard:

– Necessità di identificare il paziente ideale per alte dosi e ASCT.

– Studi di riferimento: Sarkozy JCO 2019; Federico Lancet Hematology 2018.

   – ASCT:

– Efficacia del trapianto autologo: Miglioramento dei risultati rispetto alla chemio-immunoterapia standard, soprattutto se eseguito entro un anno dal fallimento del trattamento.

– Studi di riferimento: GELTAMO group; FLAZ12 trial; studi su PFS e OS (Bachy et al Blood 2018; Casulo Educational ASH 2021).

   – Opzioni chemo-free:

– Schemi preferiti: R-lenalidomide (R2), G/R-bendamustine.

– Studi di riferimento: CALGB 50401 trial; AUGMENT trial; MAGNIFY study; GALEN trial.

   – Considerazioni sull’età e comorbilità:

– Valutazione della fitness del paziente per il trapianto: Strumenti di valutazione geriatrica (G8 questionnaire).

4. Terza linea e successiva: CAR-T e bi-specifici

– CAR-T:

– Studi di riferimento: ZUMA-5, ELARA, TRANSCEND FL.

– Efficacia a lungo termine: Durata della risposta e plateau delle curve.

– Preferenza per ELARA: Maggiore rilevanza nella realtà italiana.

   – Bi-specifici:

– Anticorpi bi-specifici come mosunetuzumab: Gestione delle tossicità e sequenziamento con CAR-T.

– Studi di riferimento: Real World Evidence (RWE) CAR-T in FL.

   – Gestione post-CAR-T/bi-specifici:

– Spazio per un eventuale allo-ASCT: Importanza di preservare la funzione T.

– Discussione: Identificazione dei pazienti che possono beneficiare maggiormente dei bi-specifici o CAR-T, tenendo conto della durata complessiva della malattia.